Papilomavírus humano Archives - Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2004;26(1):59-64
DOI 10.1590/S0100-72032004000100009
OBJETIVO: realizar estudo molecular (hibridização in situ) de pacientes com lesões intra-epiteliais do colo uterino, visando investigar a freqüência e o estado físico do papilomavírus humano (HPV). MÉTODOS: cortes histológicos de biopsias do colo uterino de 84 pacientes foram avaliados pela hibridização in situ, com sonda de amplo espectro, que permite identificação dos HPVs dos tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42, 45 e 56, e com sondas específicas para HPV dos tipos 6, 11, 16, 18, 31 e 33. Os padrões físicos de marcação do DNA dos HPV encontrados foram: epissomal, quando todo o núcleo ficou corado pela biotina (marrom); integrado, onde se visualizaram um ou dois pontos marrons no núcleo hibridizado, ou misto, com a associação dos dois padrões anteriores. Das 84 pacientes avaliadas, 31 (36,9%) tinham lesões intra-epiteliais de baixo grau (LIE-BG) e 53 (63,1%) tinham lesões intra-epiteliais de alto grau (LIE-AG) ao exame histológico. Para a análise estatística foi empregado o teste exato de Fisher. RESULTADOS: do total dos casos, 46 (54,7%) foram positivos para DNA de HPV pela sonda de amplo espectro. Na tipagem dos vírus, o HPV-16 foi mais freqüente nas LIE-AG, com 12 casos - 22,6% (p<0,05). As freqüências dos outros tipos de HPV não foram diferentes entre os casos com LIE-BG e LIE-AG. Na avaliação do estado físico do DNA de HPV, os percentuais de padrões epissomais (mais comum nas LIE-BG) e integrados não foram diferentes entre os dois grupos. Houve predomínio do tipo misto nas LIE-AG em relação às LIE-BG: 26,4% e 3,2%, respectivamente (p<0,01). O estado físico do DNA do HPV, integrado ao da célula hospedeira, foi mais freqüente nos casos mais graves. CONCLUSÕES: o HPV-16 foi o mais freqüente nas LIE-AG. As freqüências dos outros tipos de HPV não foram diferentes quando se compararam os casos com LIE-BG e LIE-AG. O estado físico do DNA do HPV, integrado ao da célula hospedeira, foi mais freqüente nos casos mais graves.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2004;26(1):59-64
DOI 10.1590/S0100-72032004000100009
OBJETIVO: realizar estudo molecular (hibridização in situ) de pacientes com lesões intra-epiteliais do colo uterino, visando investigar a freqüência e o estado físico do papilomavírus humano (HPV). MÉTODOS: cortes histológicos de biopsias do colo uterino de 84 pacientes foram avaliados pela hibridização in situ, com sonda de amplo espectro, que permite identificação dos HPVs dos tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33, 35, 39, 42, 45 e 56, e com sondas específicas para HPV dos tipos 6, 11, 16, 18, 31 e 33. Os padrões físicos de marcação do DNA dos HPV encontrados foram: epissomal, quando todo o núcleo ficou corado pela biotina (marrom); integrado, onde se visualizaram um ou dois pontos marrons no núcleo hibridizado, ou misto, com a associação dos dois padrões anteriores. Das 84 pacientes avaliadas, 31 (36,9%) tinham lesões intra-epiteliais de baixo grau (LIE-BG) e 53 (63,1%) tinham lesões intra-epiteliais de alto grau (LIE-AG) ao exame histológico. Para a análise estatística foi empregado o teste exato de Fisher. RESULTADOS: do total dos casos, 46 (54,7%) foram positivos para DNA de HPV pela sonda de amplo espectro. Na tipagem dos vírus, o HPV-16 foi mais freqüente nas LIE-AG, com 12 casos - 22,6% (p<0,05). As freqüências dos outros tipos de HPV não foram diferentes entre os casos com LIE-BG e LIE-AG. Na avaliação do estado físico do DNA de HPV, os percentuais de padrões epissomais (mais comum nas LIE-BG) e integrados não foram diferentes entre os dois grupos. Houve predomínio do tipo misto nas LIE-AG em relação às LIE-BG: 26,4% e 3,2%, respectivamente (p<0,01). O estado físico do DNA do HPV, integrado ao da célula hospedeira, foi mais freqüente nos casos mais graves. CONCLUSÕES: o HPV-16 foi o mais freqüente nas LIE-AG. As freqüências dos outros tipos de HPV não foram diferentes quando se compararam os casos com LIE-BG e LIE-AG. O estado físico do DNA do HPV, integrado ao da célula hospedeira, foi mais freqüente nos casos mais graves.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2003;25(9):661-666
DOI 10.1590/S0100-72032003000900007
OBJETIVO: apresentar os achados ginecológicos mais freqüentes de uma coorte de 300 mulheres infectadas pelo HIV, acompanhadas ambulatorialmente. MÉTODOS: estudo prospectivo e descritivo de mulheres HIV-soropositivas atendidas em clínica ginecológica, no período de novembro de 1996 a dezembro de 2002. As pacientes foram submetidas ao protocolo de atendimento ginecológico que incluiu anamnese, exame ginecológico, colpocitologia oncótica (Papanicolaou), pesquisa de HPV (PCR) e colposcopia. A biópsia cervical, quando necessária, foi realizada. Os dados foram armazenados e analisados no Epi-Info, versão 6.0. RESULTADOS: a idade média foi 34,5 anos. Destaca-se o pequeno número de parceiros sexuais, média de três parceiros, e a predominância do contágio heterossexual: 271 (90,6%) pacientes adquiriram o vírus por meio do contato sexual com seus parceiros. Foi alta a prevalência de neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC), representando 21,7% do total da amostra. Dentre as 109 pacientes submetidas a PCR encontraram-se 89 (81,7%) com algum genótipo do HPV. Esfregaço inflamatório à citologia esteve presente em 69% das pacientes. CONCLUSÕES: a infecção pelo HIV se associa com freqüência a NIC e a processos infecciosos genitais, em especial o HPV.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2003;25(9):661-666
DOI 10.1590/S0100-72032003000900007
OBJETIVO: apresentar os achados ginecológicos mais freqüentes de uma coorte de 300 mulheres infectadas pelo HIV, acompanhadas ambulatorialmente. MÉTODOS: estudo prospectivo e descritivo de mulheres HIV-soropositivas atendidas em clínica ginecológica, no período de novembro de 1996 a dezembro de 2002. As pacientes foram submetidas ao protocolo de atendimento ginecológico que incluiu anamnese, exame ginecológico, colpocitologia oncótica (Papanicolaou), pesquisa de HPV (PCR) e colposcopia. A biópsia cervical, quando necessária, foi realizada. Os dados foram armazenados e analisados no Epi-Info, versão 6.0. RESULTADOS: a idade média foi 34,5 anos. Destaca-se o pequeno número de parceiros sexuais, média de três parceiros, e a predominância do contágio heterossexual: 271 (90,6%) pacientes adquiriram o vírus por meio do contato sexual com seus parceiros. Foi alta a prevalência de neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC), representando 21,7% do total da amostra. Dentre as 109 pacientes submetidas a PCR encontraram-se 89 (81,7%) com algum genótipo do HPV. Esfregaço inflamatório à citologia esteve presente em 69% das pacientes. CONCLUSÕES: a infecção pelo HIV se associa com freqüência a NIC e a processos infecciosos genitais, em especial o HPV.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2003;25(5):365-370
DOI 10.1590/S0100-72032003000500010
OBJETIVO: avaliar o desempenho da carga viral do HPV por captura de híbridos II (CHII) na predição da gravidade das lesões cervicais. MÉTODOS: foram incluídas 309 mulheres admitidas por resultado anormal da colpocitologia oncológica (CO) entre agosto de 200 e novembro de 2002. Todas foram submetidas a avaliação histológica, sendo que a presença de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau 2 ou mais (NIC 3, carcinoma invasor) foi considerada doença grave. A CHII foi realizada para tipos de HPV de alto risco oncogênico e a carga viral medida em unidades relativas de luz (URL). O desempenho da CHII foi avaliado por curva receiver operating characteristics (ROC). RESULTADOS: na avaliação histológica, 140 (45,3%) mulheres apresentavam cervicite ou NIC 1 e 199 (54,7%), NIC 2/3, adenocarcinoma in situ ou câncer invasor. O melhor ponto de corte da CHII para a detecção de doença grave foi 35 URL, com sensibilidade de 69% e especificidade de 70%. O valor preditivo positivo das alterações compatíveis com lesão de alto grau na CO associado a CHII de 35 URL (unidades relativas de luz) foi de 88,2% para a detecção de NIC 2 ou mais. Já 95,7% das mulheres com lesões de baixo grau na CO e CHII menor que 1 URL não apresentaram lesões histológicas graves. CONCLUSÃO: o melhor desempenho da CHII no diagnóstico de NIC 2 ou lesão mais grave foi encontrado com 35 URL. A associação da CO com a CHII em diferentes cargas virais mostrou valores preditivos positivos e negativos muito altos.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2003;25(5):365-370
DOI 10.1590/S0100-72032003000500010
OBJETIVO: avaliar o desempenho da carga viral do HPV por captura de híbridos II (CHII) na predição da gravidade das lesões cervicais. MÉTODOS: foram incluídas 309 mulheres admitidas por resultado anormal da colpocitologia oncológica (CO) entre agosto de 200 e novembro de 2002. Todas foram submetidas a avaliação histológica, sendo que a presença de neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau 2 ou mais (NIC 3, carcinoma invasor) foi considerada doença grave. A CHII foi realizada para tipos de HPV de alto risco oncogênico e a carga viral medida em unidades relativas de luz (URL). O desempenho da CHII foi avaliado por curva receiver operating characteristics (ROC). RESULTADOS: na avaliação histológica, 140 (45,3%) mulheres apresentavam cervicite ou NIC 1 e 199 (54,7%), NIC 2/3, adenocarcinoma in situ ou câncer invasor. O melhor ponto de corte da CHII para a detecção de doença grave foi 35 URL, com sensibilidade de 69% e especificidade de 70%. O valor preditivo positivo das alterações compatíveis com lesão de alto grau na CO associado a CHII de 35 URL (unidades relativas de luz) foi de 88,2% para a detecção de NIC 2 ou mais. Já 95,7% das mulheres com lesões de baixo grau na CO e CHII menor que 1 URL não apresentaram lesões histológicas graves. CONCLUSÃO: o melhor desempenho da CHII no diagnóstico de NIC 2 ou lesão mais grave foi encontrado com 35 URL. A associação da CO com a CHII em diferentes cargas virais mostrou valores preditivos positivos e negativos muito altos.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2001;23(4):217-221
DOI 10.1590/S0100-72032001000400004
Objetivo: avaliar a influência da gravidez, do hábito de fumar, do método anticoncepcional e quais os achados citológicos mais freqüentes em adolescentes com infecção pelo HPV. Métodos: foram analisadas retrospectivamente 54.985 citologias de pacientes atendidas entre julho de 1993 e dezembro de 1998. Deste total, 6.498 exames (11,8%) eram de pacientes com idade inferior a 20 anos, sendo que 326 (5,9%) apresentavam sinais citológicos de infecção por HPV, associada ou não a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau I. O grupo controle foi composto por 333 pacientes na mesma faixa etária, sem sinais citológicos de infecção por HPV. Resultados: a infecção pelo HPV foi mais freqüente nas adolescentes que fazem uso de anticoncepcionais orais (16,9% versus 13,8%, p<0,01) e que apresentam o achado citológico de clue cells (22,4% versus 14,7%, p<0,001). Os casais usuários de condom tiveram menor freqüência de infecção pelo HPV (0% versus 2,1%, p<0,01). A diferença do número de gestantes (41,1% versus 44,1%) e de fumantes (21,8% versus 16,5%) não foi estatisticamente significante. Conclusões: a infecção pelo HPV é mais freqüente em mulheres adolescentes que fazem uso de anticoncepcionais orais e que apresentam achado citológico de "clue cells". Os casais usuários de condom tiveram menor incidência de infecção pelo HPV. A gestação e o hábito de fumar não influenciaram na incidência da infecção pelo HPV.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2001;23(4):217-221
DOI 10.1590/S0100-72032001000400004
Objetivo: avaliar a influência da gravidez, do hábito de fumar, do método anticoncepcional e quais os achados citológicos mais freqüentes em adolescentes com infecção pelo HPV. Métodos: foram analisadas retrospectivamente 54.985 citologias de pacientes atendidas entre julho de 1993 e dezembro de 1998. Deste total, 6.498 exames (11,8%) eram de pacientes com idade inferior a 20 anos, sendo que 326 (5,9%) apresentavam sinais citológicos de infecção por HPV, associada ou não a neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau I. O grupo controle foi composto por 333 pacientes na mesma faixa etária, sem sinais citológicos de infecção por HPV. Resultados: a infecção pelo HPV foi mais freqüente nas adolescentes que fazem uso de anticoncepcionais orais (16,9% versus 13,8%, p<0,01) e que apresentam o achado citológico de clue cells (22,4% versus 14,7%, p<0,001). Os casais usuários de condom tiveram menor freqüência de infecção pelo HPV (0% versus 2,1%, p<0,01). A diferença do número de gestantes (41,1% versus 44,1%) e de fumantes (21,8% versus 16,5%) não foi estatisticamente significante. Conclusões: a infecção pelo HPV é mais freqüente em mulheres adolescentes que fazem uso de anticoncepcionais orais e que apresentam achado citológico de "clue cells". Os casais usuários de condom tiveram menor incidência de infecção pelo HPV. A gestação e o hábito de fumar não influenciaram na incidência da infecção pelo HPV.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2001;23(6):355-364
DOI 10.1590/S0100-72032001000600003
Objetivo: comparar a acurácia do estudo histopatológico e da reação em cadeia por polimerase (PCR) no diagnóstico da infecção pelo papilomavírus humano (HPV) em lesões do colo uterino de mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Métodos: foram estudadas 52 mulheres soropositivas para o HIV com lesões cervicais clinicamente suspeitas de HPV nas quais se realizou raspado ectocervical para a PCR e biópsia dirigida pela colposcopia, para o estudo histopatológico. As amostras de três pacientes se mostraram sem qualidade para a PCR, reduzindo a população estudada para 49. Resultados: a prevalência de HPV foi de 53% pela histopatologia e de 85,7% pela PCR. Dentre as 42 pacientes com HPV detectado pela PCR, 26 foram confirmadas pela histopatologia (sensibilidade = 61,9%). Esta, por sua vez, não demonstrou nenhum resultado falso-positivo (especificidade = 100%), com predição positiva de 100%. Comparando-se os dois resultados, encontrou-se para a histopatologia: valor preditivo positivo = 100% e valor preditivo negativo = 30,4%. Das 26 pacientes com histopatologia positiva para HPV, 15 (57,6%) apresentaram neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC). O risco relativo de uma paciente com HPV apresentar NIC foi de 13,3. Conclusão: a histopatologia mostrou 100% de acerto para o diagnóstico de HPV, o que significa dizer que, quando a biópsia for positiva o HPV certamente estará presente, confirmando a suspeita clínica. No entanto, a baixa sensibilidade retira da histopatologia o valor como exame de rastreamento nesse grupo de mulheres.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2001;23(6):355-364
DOI 10.1590/S0100-72032001000600003
Objetivo: comparar a acurácia do estudo histopatológico e da reação em cadeia por polimerase (PCR) no diagnóstico da infecção pelo papilomavírus humano (HPV) em lesões do colo uterino de mulheres infectadas pelo vírus da imunodeficiência humana (HIV). Métodos: foram estudadas 52 mulheres soropositivas para o HIV com lesões cervicais clinicamente suspeitas de HPV nas quais se realizou raspado ectocervical para a PCR e biópsia dirigida pela colposcopia, para o estudo histopatológico. As amostras de três pacientes se mostraram sem qualidade para a PCR, reduzindo a população estudada para 49. Resultados: a prevalência de HPV foi de 53% pela histopatologia e de 85,7% pela PCR. Dentre as 42 pacientes com HPV detectado pela PCR, 26 foram confirmadas pela histopatologia (sensibilidade = 61,9%). Esta, por sua vez, não demonstrou nenhum resultado falso-positivo (especificidade = 100%), com predição positiva de 100%. Comparando-se os dois resultados, encontrou-se para a histopatologia: valor preditivo positivo = 100% e valor preditivo negativo = 30,4%. Das 26 pacientes com histopatologia positiva para HPV, 15 (57,6%) apresentaram neoplasias intra-epiteliais cervicais (NIC). O risco relativo de uma paciente com HPV apresentar NIC foi de 13,3. Conclusão: a histopatologia mostrou 100% de acerto para o diagnóstico de HPV, o que significa dizer que, quando a biópsia for positiva o HPV certamente estará presente, confirmando a suspeita clínica. No entanto, a baixa sensibilidade retira da histopatologia o valor como exame de rastreamento nesse grupo de mulheres.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2001;23(6):377-382
DOI 10.1590/S0100-72032001000600006
Objetivo: estudar um grupo de mulheres grávidas com infecção pelo papilomavírus humano (HPV), analisando a faixa etária, a idade gestacional, o número de gestações e os achados citológicos. Métodos: no período de julho de 1993 a dezembro de 1998, 245 gestantes atendidas em nosso serviço apresentavam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV, associados ou não à neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau I. Foram colhidos dados clínicos relacionados à idade, período gestacional (primeira ou segunda metade), número de gestações e achado citológico de Trichomonas vaginalis, Candida sp. e clue cells. O grupo controle foi constituído por 386 pacientes gestantes atendidas no mesmo período e sem achados citológicos de infecção pelo HPV. Na análise estatística utilizou-se o teste do c² (qui-quadrado) com correção de Yates com nível de significância menor que 0,05. Resultados: a infecção pelo HPV foi mais freqüente nas grávidas com idade inferior a 20 anos (45,3% versus 28,2%, p<0,001). O achado citológico mais freqüente nas grávidas com infecção pelo HPV, comparando-se com o controle, foi o de clue cells (21,6% versus 12,4%, p<0,02). O achado de clue cells foi mais freqüente nas gestantes com HPV com idade superior a 20 anos e na segunda metade da gestação (27% versus 12,2%, p<0,01). A diferença quanto ao número de gestações anteriores não foi significativa. Conclusões: para o grupo estudado, a infecção pelo HPV foi mais freqüente em grávidas com idade inferior a 20 anos. Os achados citológicos de clue cells e de HPV foram mais freqüentes nas mulheres grávidas com idade superior a 20 anos e na segunda metade da gestação.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2001;23(6):377-382
DOI 10.1590/S0100-72032001000600006
Objetivo: estudar um grupo de mulheres grávidas com infecção pelo papilomavírus humano (HPV), analisando a faixa etária, a idade gestacional, o número de gestações e os achados citológicos. Métodos: no período de julho de 1993 a dezembro de 1998, 245 gestantes atendidas em nosso serviço apresentavam alterações citológicas compatíveis com infecção pelo HPV, associados ou não à neoplasia intra-epitelial cervical (NIC) grau I. Foram colhidos dados clínicos relacionados à idade, período gestacional (primeira ou segunda metade), número de gestações e achado citológico de Trichomonas vaginalis, Candida sp. e clue cells. O grupo controle foi constituído por 386 pacientes gestantes atendidas no mesmo período e sem achados citológicos de infecção pelo HPV. Na análise estatística utilizou-se o teste do c² (qui-quadrado) com correção de Yates com nível de significância menor que 0,05. Resultados: a infecção pelo HPV foi mais freqüente nas grávidas com idade inferior a 20 anos (45,3% versus 28,2%, p<0,001). O achado citológico mais freqüente nas grávidas com infecção pelo HPV, comparando-se com o controle, foi o de clue cells (21,6% versus 12,4%, p<0,02). O achado de clue cells foi mais freqüente nas gestantes com HPV com idade superior a 20 anos e na segunda metade da gestação (27% versus 12,2%, p<0,01). A diferença quanto ao número de gestações anteriores não foi significativa. Conclusões: para o grupo estudado, a infecção pelo HPV foi mais freqüente em grávidas com idade inferior a 20 anos. Os achados citológicos de clue cells e de HPV foram mais freqüentes nas mulheres grávidas com idade superior a 20 anos e na segunda metade da gestação.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2003;25(1):09-15
DOI 10.1590/S0100-72032003000100002
OBJETIVO: avaliar a presença do DNA do papilomavírus humano (HPV) de alto risco oncológico antes e quatro meses após excisão da zona de transformação com alça diatérmica em mulheres com neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). MÉTODOS: neste estudo clínico prospectivo foram incluídas 78 mulheres submetidas à excisão da zona de transformação tratadas no período de fevereiro a dezembro de 2001. Todas foram submetidas a colposcopia, citologia oncológica e captura híbrida II (CH II) antes da cirurgia e após 4±1,25 meses. Para análise estatística utilizou-se o cálculo do odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). RESULTADOS: antes da excisão, 67 (86%) mulheres apresentavam CH II positiva para DNA-HPV de alto risco oncológico e destas, apenas 22 (33%) mantiveram a CH II positiva quatro meses após. A detecção do DNA-HPV após o tratamento não se relacionou com a carga viral prévia, presença de doença nas margens da peça cirúrgica ou idade da mulher. Após quatro meses, a detecção do DNA-HPV associou-se significativamente com a presença de alterações citológicas (OR = 4,8; IC 95% = 1,7-13,7), porém não se relacionou com doença residual ou recidiva histológica (OR = 6,0; IC 95% = 0,8-52,3). CONCLUSÃO: após o tratamento da NIC, a detecção do DNA-HPV diminuiu significativamente porém não se observou relação com a presença de doença residual ou recidiva histológica.
Resumo
Revista Brasileira de Ginecologia e Obstetrícia. 2003;25(1):09-15
DOI 10.1590/S0100-72032003000100002
OBJETIVO: avaliar a presença do DNA do papilomavírus humano (HPV) de alto risco oncológico antes e quatro meses após excisão da zona de transformação com alça diatérmica em mulheres com neoplasia intra-epitelial cervical (NIC). MÉTODOS: neste estudo clínico prospectivo foram incluídas 78 mulheres submetidas à excisão da zona de transformação tratadas no período de fevereiro a dezembro de 2001. Todas foram submetidas a colposcopia, citologia oncológica e captura híbrida II (CH II) antes da cirurgia e após 4±1,25 meses. Para análise estatística utilizou-se o cálculo do odds ratio (OR) com intervalo de confiança de 95% (IC 95%). RESULTADOS: antes da excisão, 67 (86%) mulheres apresentavam CH II positiva para DNA-HPV de alto risco oncológico e destas, apenas 22 (33%) mantiveram a CH II positiva quatro meses após. A detecção do DNA-HPV após o tratamento não se relacionou com a carga viral prévia, presença de doença nas margens da peça cirúrgica ou idade da mulher. Após quatro meses, a detecção do DNA-HPV associou-se significativamente com a presença de alterações citológicas (OR = 4,8; IC 95% = 1,7-13,7), porém não se relacionou com doença residual ou recidiva histológica (OR = 6,0; IC 95% = 0,8-52,3). CONCLUSÃO: após o tratamento da NIC, a detecção do DNA-HPV diminuiu significativamente porém não se observou relação com a presença de doença residual ou recidiva histológica.
